2020年陜西省生產安全事故十大典型案例

一、西安市臨潼區(qū)陜西全都實業(yè)有限公司“3·21”較大坍塌事故

2020年3月21日11時50分，西安市臨潼區(qū)陜西全都實業(yè)有限公司全都大廈地下一層配電室外墻防水維修工程施工作業(yè)時，基坑突然發(fā)生坍塌，造成4人被土體掩埋，導致3人死亡、1人受傷。發(fā)生原因是，基坑坍塌部位上部為人工填土、下部為濕陷性的黃土組成，受雨水管滲漏水影響，導致基坑土體結構濕軟、松散，基坑開挖后未及時采取有效支撐保護措施，現(xiàn)場施工作業(yè)對基坑土體產生擾動，土體失穩(wěn)后發(fā)生坍塌。主要教訓：一是施工人員安全意識淡薄。施工前未辨識現(xiàn)場危險因素，未編制基坑開挖工程專項施工方案，未對進場施工人員進行安全技術交底。二是企業(yè)安全生產主體責任落實不到位。陜西全都實業(yè)有限公司違法將防水維修工程發(fā)包給不具備資質和安全生產條件的鄭輝輝個人，施工期間未履行現(xiàn)場安全監(jiān)管職責，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正基坑開挖無有效安全防護措施的安全隱患。三是有關部門監(jiān)管履職不力。臨潼區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、科技工信和商務局、驪山街道辦事處未認真履行職責，未按要求開展安全巡查工作，工作存在漏洞，未及時發(fā)現(xiàn)并消除基坑開挖工程安全隱患和違法行為。

二、榆林市榆陽區(qū)上古天然氣處理總廠“3·23”一般管道爆裂事故

2020年3月23日9時20分許，榆林市榆陽區(qū)芹河鎮(zhèn)上古天然氣處理總廠在建管道發(fā)生爆裂事故，造成2人死亡、4人受傷。發(fā)生原因是，1號管線臨時檔板焊接工藝和質量存在明顯缺陷。3號管線在試壓保壓期間，旁路4號閥門“關限位”開關未調整到位發(fā)生緩慢泄漏。當泄漏壓力持續(xù)增大時，1號管線檔板先發(fā)生局部鼓包變形、脆性開裂泄漏，后沿檔板焊縫熱影響區(qū)整體快速脆性斷裂，導致高壓氣體爆炸性外泄沖出造成傷亡。主要教訓：一是項目參建各方安全生產責任落實不到位。建設單位長慶油田上古天然氣處理總廠安全生產主體責任意識不強，組織協(xié)調工作不實不細，片面強調工程進度，忽略安全風險防控。施工單位中國石油天然氣第一建設有限公司施工過程中安全意識淡薄，高風險作業(yè)方案未批先動，安全隱患排查不力；河北華北石油工程建設有限公司，風險辨識不夠，盲目進入風險區(qū)，造成了不必要的傷亡，增大了事故后果。監(jiān)理單位西安長慶工程建設監(jiān)理有限公司技術把關和安全把控不嚴不實，監(jiān)理人員主動履職不夠，等靠思想嚴重，存在玩忽職守現(xiàn)象。二是項目趕進度，現(xiàn)場管理混亂。建設工程為中國石油天然氣股份有限公司所屬單位項目，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位以及涉事的設備供應單位均屬中石油旗下子公司，參與項目的各單位由其共同的上級單位直接指派分工，所以合同意識差，相互制約力不強，項目組組織協(xié)調不積極、不主動，各相關單位配合不到位、不深入；建設單位、施工單位和監(jiān)理單位安全管控制度針對性、實效性不強；項目趕進度，安全組織、協(xié)調和監(jiān)管流于形式，安全管理體系不完善，安全防控措施不精準，現(xiàn)場管理混亂，最終為事故發(fā)生埋下了重大安全隱患。

三、咸陽市秦都區(qū)古渡新家園項目“4·8”較大坍塌事故

2020年4月8日15時45分許，咸陽市秦都區(qū)古渡新家園項目工地電梯基坑擋土墻施工過程中發(fā)生坍塌，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失730萬元。發(fā)生原因是，電梯基坑擋土墻基礎不牢、穩(wěn)定性不足、強度不達標，施工單位盲目追趕工程進度，違規(guī)拆除腳手架使墻體失去支撐，回填土沉降導致墻體倒塌。主要教訓：一是企業(yè)安全生產主體責任不落實。古渡新家園項目代建單位陜西俱成房地產開發(fā)有限公司未設置安全管理機構，未取得施工許可證等法定手續(xù)，在“高大�！惫こ淌┕み^程中，未設計、未論證、無圖紙、無方案，無安全技術交底，違法安排勞務公司進場施工。二是安全教育培訓流于形式。施工企業(yè)拓海公司管理人員未經(jīng)專門的安全生產教育培訓，未取得安全資格證書。對新員工以崗前口頭提醒代替三級安全教育考核，特別是對臨時雇用人員，未進行任何安全教育，直接安排作業(yè)，臨聘人員嚴重缺乏安全生產意識。施工過程中違章指揮，違規(guī)趕工。三是現(xiàn)場安全管理缺失。陜西俱成房地產開發(fā)有限公司未進行現(xiàn)場施工安全檢查和隱患排查整改，相關管理人員有章不循、有令不行、有禁不止，對擋土墻建設未組織設計、審查、論證，違章指揮、違規(guī)作業(yè)、未對整個工程作業(yè)進行規(guī)范的安全管理。四是項目違法違規(guī)建設，部門監(jiān)管不到位。秦都區(qū)石斗村區(qū)域安置建設工作領導小組、秦都區(qū)住建局監(jiān)管不到位，古渡新家園建設項目未取得土地使用證、建設工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、正式施工圖紙等相關手續(xù)的情況下，安排代建單位推進項目違法進行建設施工。

四、韓城市陜西燎原煤業(yè)有限責任公司“6·10”較大煤與瓦斯突出事故

2020年6月10日12時29分，陜西燎原煤業(yè)有限責任公司1105運輸順槽綜掘工作面發(fā)生較大煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失1666萬元。發(fā)生原因是，燎原煤礦1105運輸順槽綜掘工作面煤層厚度急劇增厚，傾角急劇增大，使掘進區(qū)域處于應力集中區(qū)；構造煤發(fā)育、煤層松軟、透氣性差，具備煤與瓦斯突出的基本條件；兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位，瓦斯抽采時間不夠，沒有消除事故地點突出危險性；違規(guī)掘進施工導致事故發(fā)生。主要教訓：一是燎原煤礦職工安全教育培訓不到位。企業(yè)未組織煤與瓦斯突出災害防治和突出預兆知識內容培訓，部分員工未經(jīng)崗前培訓入井作業(yè)，運順打鉆作業(yè)人員未取得特殊工種操作資格證，未組織突出事故逃生、救援演練。二是燎原煤礦安全管理混亂。未進行突出預警分析與處置，區(qū)域和局部防突措施執(zhí)行不到位，防突鉆孔數(shù)量不足，瓦斯抽放有效時間不足。防突管理工作混亂，區(qū)域和局部防突措施的鉆孔施工、區(qū)域預抽、指標測試、區(qū)域驗證、效果檢驗等監(jiān)督管理層層失控，未組織和監(jiān)督實施有效防突措施。三是地方政府和有關監(jiān)管部門對煤礦安全監(jiān)管不力。韓城市政府、市發(fā)改委在復工復產驗收和日常安全監(jiān)管工作不嚴不細，未能及時督促市能源發(fā)展中心正確履職。煤礦安全集中整治活動開展不深入，對煤礦煤與瓦斯突出災害認識不足，針對燎原煤礦隱患整治工作指導督促不到位。

五、銅川市耀州區(qū)金恒礦業(yè)有限公司“7·20”較大坍塌事故

2020年7月20日1時23分，銅川市耀州區(qū)金恒礦業(yè)有限公司在老采空區(qū)下方進行土方回填作業(yè)時，老采空區(qū)東側邊幫上方土體突然坍塌，造成被掩埋的3名作業(yè)人員經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失420萬元。發(fā)生原因是，金恒公司老采空區(qū)東側高陡邊坡受雨水浸潤穩(wěn)定性弱，對邊坡存在的坍塌風險未采取有效的管控措施，在不具備夜間照明條件下，違規(guī)組織人員進入老采空區(qū)進行土方回填作業(yè)，機械作業(yè)時產生振動，造成邊坡土體坍塌事故。主要教訓：一是金恒公司安全生產主體責任落實不到位。管理人員未有效落實安全生產管理職責，未制定夜間作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，老采空區(qū)邊坡風險隱患排查不徹底，作業(yè)人員安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場存在的事故風險認識不足。二是地方政府有關部門監(jiān)管職責履行不到位。耀州區(qū)、石柱鎮(zhèn)政府督促檢查金恒公司開展風險研判和隱患排查工作不到位，區(qū)應急管理局監(jiān)督檢查金恒公司落實企業(yè)安全生產主體責任不到位，未有效履行部門安全監(jiān)管職責。

六、安康市漢陰縣“7·27”一般校車道路運輸事故

2020年7月27日17時13分，漢陰縣城關鎮(zhèn)平澗一級路在未交工驗收、未對道路進行封堵的情況下，貨車駕駛員沈桂武駕駛渝BR9766號大型汽車駛入中壩小學路口施工路段，與謝傳軍駕駛陜G19186號中型專用校車相撞，造成1名兒童死亡，5人重傷，10人輕傷，2車受損，直接經(jīng)濟損失300余萬元。發(fā)生原因是，316國道平梁至澗池段公路中壩村路段K0+000處未驗收和交付使用，未對施工路段進行封堵，未派專人進行安全管理；沈桂武駕駛渝BR9766貨車，嚴重超載且車輛制動不符合技術規(guī)范，應急操作不當；漢陰縣城關鎮(zhèn)中壩幼兒園謝傳軍駕駛的陜G19186中型專用校車未按照審核線路行駛，未察明道路交通情況導致事故發(fā)生。主要教訓：一是運輸企業(yè)安全主體責任不落實。重慶澤晗汽車運輸有限公司未落實企業(yè)安全生產監(jiān)管責任。管理人員安全意識淡薄，未對車輛駕駛員安全教育培訓，未對掛靠車輛盡到監(jiān)督管理責任，對掛靠經(jīng)營車輛長期存在超載事實失察失管。二是山西路眾道橋有限公司安全管理混亂。道路施工項目部管理人員安全意識、法制意識淡薄，事發(fā)路段未進行封堵、未安排專人進行管理、未落實有效措施消除安全隱患。三是中壩幼兒園校園安全和校車管理不到位。安全管理流于形式，未落實校園安全“三管三必須”要求，對校車駕駛員安全教育培訓、校車安全管理、消防備案驗收、校園安全隱患排查工作存在管理缺失。四是有關部門安全監(jiān)管責任不落實。漢陰縣交通管理局對316 國道平梁至澗池公路安全監(jiān)管不力。教育體育和科技局對校園安全管理職責不清，存在監(jiān)管盲區(qū)。

七、西咸新區(qū)涇河新城明珠家居產業(yè)有限公司“8·1”較大觸電事故

2020年8月1日8時26分許，西咸新區(qū)涇河新城高莊鎮(zhèn)陜西明珠家居產業(yè)有限公司鋼結構庫房項目施工現(xiàn)場，3名作業(yè)人員在移動腳手架過程中，腳手架頂部不慎觸碰上方架空高壓電線，引發(fā)觸電事故，致使3人當場死亡。發(fā)生原因是，作業(yè)人員未經(jīng)任何安全教育培訓，安全意識淡薄，無風險辨識能力，不掌握作業(yè)場所重大危險因素，無特種作業(yè)操作資格，未佩戴安全防護用品，違規(guī)進行高處作業(yè)和電焊作業(yè)，導致3人觸電死亡。主要教訓：一是企業(yè)違法違規(guī)建設施工。建設單位明珠家居產業(yè)有限公司違反建筑施工和電力行業(yè)相關法律法規(guī)及安全標準，未辦理土地、規(guī)劃和施工許可，違規(guī)發(fā)包，違法進行鋼結構工程建設施工。二是施工單位無資質承攬工程。施工單位陜西華油公司無鋼結構專業(yè)施工資質承攬工程。未按規(guī)定制定鋼結構工程專項施工方案，擅自降低高壓線垂直安全距離，違規(guī)組織人員在電力設施危險區(qū)域施工作業(yè)，安排無證人員進行特種作業(yè)。未對作業(yè)人員進行必要的安全教育和風險告知，現(xiàn)場安全管理缺失。三是涇河新城監(jiān)管職責履行不到位。涇河新城管委會對建筑領域“打非治違”職責認識不清，排查整治違法建設、違規(guī)施工行為不細致、不深入，未將非法違法建設項目納入日常監(jiān)管范圍，對明珠家居違法鋼結構工程未及時查處。

八、榆林市神木市陜西精益化工有限公司“10·30”較大窒息事故

2020年10月30日16時40分許，神木市陜西精益化工有限公司工作人員違規(guī)進入油品中心預處理裝置污水罐V-103查看檢修條件，導致發(fā)生氮氣窒息事故，造成3人死亡、1人受傷。發(fā)生原因是，陜西精益化工有限公司煤焦油預處理裝置試車調試后停工實施設計變更施工，在進行污水罐V103罐前系統(tǒng)脫水聚結器DR101管道氮氣掩護動火作業(yè)時，DR101管道與污水罐V-103隔離不徹底，氮氣串入V103罐。入罐人員在未進行受限空間分析、未佩戴氣防器材的情況下，違規(guī)進入V-103，導致氮氣窒息死亡。主要教訓:一是企業(yè)受限空間作業(yè)監(jiān)管不到位。陜西精益化工有限公司受限空間作業(yè)管理制度執(zhí)行不嚴格，在未進行受限空間分析、未辦理有限空間作業(yè)票的情況下進入受限空間。隨意變更檢修計劃，盲目進入到不具備作業(yè)條件的V-103污水罐作業(yè)。盲板抽堵作業(yè)監(jiān)管不到位，盲板不符合標準要求。二是作業(yè)人員安全意識淡薄，風險辨識不到位。現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏自我保護意識，未經(jīng)檢查確認，未采取有效安全措施的情況下，違章進入受限空間作業(yè)。三是救援人員應急救援能力不足。救援人員佩戴長管呼吸器具不規(guī)范，接管不牢固，冒險施救，致使事故進一步擴大。四是監(jiān)管職責履行不到位。神木市錦界管委會對轄區(qū)企業(yè)監(jiān)管不到位，未嚴格督促事故單位落實安全生產管理制度。

九、包茂高速銅川市耀州區(qū)段“11·24”較大道路運輸事故

2020年11月24日6時50分至6時57分，包茂高速公路銅川段耀州區(qū)發(fā)生一起多車連撞事故，共造成5人死亡、10人受傷、43輛車不同程度受損，直接經(jīng)濟損失1189.66萬元。發(fā)生原因是，在包茂高速關莊溝大橋段團霧及橋面結冰的情況下，相關駕駛人超速行駛、操作不當、安全距離不足造成多車追尾碰撞，寧CA9295（寧CK568掛）重型罐式半掛車自身油箱、油罐破損泄漏，碰撞產生的火花引燃油箱、油罐泄漏的柴油、柴油添加劑（烷16），火勢蔓延造成多車燒毀，導致事故擴大。主要教訓：一是運輸企業(yè)安全生產主體責任落實不到位。吳忠市銀軍運輸有限公司違規(guī)從事危險貨物運輸車輛掛靠經(jīng)營，未對涉案的寧CA9295（寧CK568掛）號重型罐式半掛車運行期間進行實時監(jiān)控和管理。錦州福泰物流有限公司違法掛靠經(jīng)營危險品運輸車，未對動態(tài)監(jiān)控專職人員進行培訓，對遼GH8781（遼G6967掛）號重型罐式半掛車動態(tài)實時監(jiān)控長期不在線、無視頻問題未及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)管不力。二是車輛動態(tài)監(jiān)控平臺未有效發(fā)揮動態(tài)監(jiān)管作用。第三方服務提供商服務過程中存在質量問題，對涉案車輛衛(wèi)星定位裝置終端存在的信號強度數(shù)值異常、長期不在線等問題未及時有效的解決，車輛動態(tài)監(jiān)管形同虛設。三是屬地交通運輸綜合執(zhí)法監(jiān)管流于形式。對吳忠銀軍運輸有限公司違規(guī)掛靠經(jīng)營、對掛靠車輛管理放任失管，托運和承運危險化學品的各個環(huán)節(jié)未有效履行管理、檢查、監(jiān)督責任。四是企業(yè)安全生產主體責任不落實。陜西高速公路建設集團公司西耀分公司對極端惡劣天氣條件下事發(fā)路段路面可能出現(xiàn)的結冰、團霧預判不足，未及時啟動應急預案。未明確增加路政巡査頻次，路政巡查措施不實、細化不夠。落實路警聯(lián)勤聯(lián)動機制不力，路警聯(lián)合巡查工作組織和管理混亂。五是公安交管部門應對惡劣天氣措施不到位。銅川市交警支隊高速公路大隊對極端惡劣天氣條件下的道路安全通行情況預判不足，未采取有效針對性措施，惡劣天氣應對措施不實，未按照要求加大巡邏力度，道路巡邏管控不到位。

十、靖神鐵路榆林市橫山區(qū)段“11·26”較大鐵路運輸事故

2020年11月26日9時13分，榆林市橫山區(qū)靖 (靖邊）神（神木)鐵路57001次接觸網(wǎng)作業(yè)車運行至橫山站至趙石畔站間K178+200處，與4名線路維護作業(yè)人員相撞,造成4人死亡。發(fā)生的原因：陜西鐵路物流集團（靖神鐵路運營管理單位）工電段聯(lián)絡員不掌握區(qū)間供電天窗作業(yè)情況，未通報橫山站接觸網(wǎng)作業(yè)車運行情況；現(xiàn)場防護員脫崗，擅自離開作業(yè)現(xiàn)場；現(xiàn)場防護設置不符合規(guī)定，瞭望條件不良地段未增設中間聯(lián)絡員，作業(yè)前未插設作業(yè)標。主要教訓：一是地方鐵路安全監(jiān)管職責不明晰。鐵路監(jiān)管部門、屬地人民政府、地方鐵路產權單位、鐵路運營管理單位安全生產職責不明晰，部門監(jiān)管各自為政職責不清，監(jiān)督檢查缺位，督促企業(yè)落實主體責任不力。二是企業(yè)安全生產主體責任不落實。陜西鐵路物流集團有限公司施工安全管理制度不健全，車務段施工天窗管理制度缺失，施工計劃管理不到位，專業(yè)管理人員配備不足。三是作業(yè)現(xiàn)場安全防護失效。現(xiàn)場防護設置不符合規(guī)范，工電段防護作業(yè)制度管理不完善，對勞務派遣人員安全教育培訓流于形式，一線作業(yè)人員嚴重缺乏安全生產意識。

（原文鏈接：http://yjt.shaanxi.gov.cn/c/2021-02-22/716992.shtml）